医保基金是参保人员的“救命钱”，是不能随意触碰的“高压线”。今年以来，针对医保基金审计、精准扶贫大数据比对以及医保基金专项整治行动暴露出的突出问题，随县人社局采取六大举措依法向医保违规违法行为“亮剑”，确保医保基金安全运行和医保惠民政策落实。
召开专题会议，严格医保监督管理。9月5日，县人社局召开随县定点医疗机构医疗保险监督管理工作会议，深入学习贯彻社会保险政策法规和省、市有关文件精神，通报全省社保基金典型案件，依法严格医保监督管理，督促定点医疗机构进一步规范医保服务行为，迅速在全县上下掀起一股围堵医保违规违法行为的强烈“风暴”。
加强宣传教育，营造遵纪守法诚信自律氛围。认真开展社会保障法律法规宣传月活动，强化法制宣传教育，加大对违法犯罪的威慑力度，及时向社会传递打击医保欺诈骗保案件信息，提高定点医疗机构和医保服务医生遵纪守法的自觉性，营造诚信自律、合理诊疗、依规服务的浓厚氛围，减少医疗保险欺诈骗保行为发生。
规范医保服务，落实医疗费用总额预付制度。将医疗服务监管内容纳入定点医疗机构服务协议，依据协议审核支付医保费用。坚持“总额预算、过程监督、超支分担、结余留用”原则，严格落实医疗费用总额预付制度，从源头上控制医疗费用不合理增长。严格落实诚信检查记分管理制度，将定点医疗机构诚信检查记分情况作为对其住院医疗费用总额控制考核评分的重要依据，对年度扣分达到年度初始分60%以上的列入诚信失信名单；建立医保服务医生诚信档案，将扣分情况录入其医保服务行为诚信记录，两次扣完12分的终身不得确认为医保服务医生。
优化信息化监控手段，建立医保费用监控预警机制。着力建好医保管理服务信息系统，完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递。充分运用大数据监管平台对医保参保、就医结算等数据进行比对核查，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯，提高监管服务效能。
加强经办审核稽核，严格医保基金行政监督。加强医疗费用审核，加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度，对网上监控发现的疑点和举报投诉的问题及时组织核查，对违规支付和套取、骗取医保基金的行为依法进行查处。同时，进一步畅通举报投诉渠道，动员社会各方面力量参与医保监督工作，各定点医疗机构在醒目位置张贴县医保局的监督举报电话，县医保局及时对投诉举报事项进行调查处理。
依规处置违约问题，坚决查处违规违法案件。对违反协议规定的定点医疗机构，根据情节轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施；对违反协议规定的医务人员，根据情节轻重，相应采取诫勉谈话、直接约谈、暂停医保实时结算资格或拒付费用等措施；对违反医疗保险法律法规，侵害医保基金的问题，依法给予行政处罚；凡涉案金额5000元以上的涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，按规定程序及时移送公安机关；发现工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，及时向纪检监察机关或职务犯罪侦查部门移送。今年以来，县人社局对均川镇卫生院、新街镇卫生院“违规套取新农合基金”问题全额追回了医保基金并依法给予了行政处罚；对随州市东方医院、新华医院、青莲医院、楚风医院、三华医院以及随县神农医院等6家民营医院“存在不当竞争和违规行为”问题责令限期整改并暂停医保结算权限；对医保基金专项整治行动中发现的16起典型案例依纪依规进行了处理。
据悉，今年是随县城乡居民医保制度整合后的第一年，全县有2.59万人参加城镇职工医保，70.32万人参加城乡居民医保，1.58万人参加工伤保险，1.42万人参加生育保险，共筹集医疗保险基金4.77亿元。截至6月底，共支付医保基金2.24亿元，其中：1.16万人次的城镇职工获得医保基金报销2506.34万元；97.87万人次的城乡居民获得医保基金报销1.96亿元;32人次享受工伤保险待遇14.98万元；68人次享受生育保险待遇74.6万元；190人次享受离休干部门住诊待遇52.22万元；323人次享受伤残军人门住诊待遇168.12万元。

    （随县人社局办公室 肖书超）