随州市劳动人事争议仲裁申请书

申  请  人：                  性别：       民族：
出生：     年   月    日       籍贯：            
现住址：                       联系电话：
确认有效的通讯地址：                       
邮政编码：
委托代理人：                   性别：       民族：
出生：     年   月    日       原籍：             
工作单位：                     职务：
现住址：                       联系电话：

被 申 请人：
法定代表人：                  职务：
确认有效通信地址：
联 系 电话：

第  三  人：
法定代表人：                   职务：
确认有效通信地址
联 系 电话：

仲裁请求：
1、
2、
3、
4、
事实和理由：

此　　致
随州市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、《仲裁申请书》副本    份；
      2、证据清单及有关证据材料         份。

申请人：
二○    年    月    日